แบบคัดกรองภาวะสมองเสื่อมเบื้องต้น

หาของใช้ในบ้านไม่พบ

จำสถานที่ที่เคยไปบ่อย ๆ ไม่ได้

ต้องกลับไปทบทวนงานที่แม้จะตั้งใจทำ ซ้ำถึง 2 ครั้ง

ลืมสิ่งของที่ตั้งใจว่าจะนำเอาออกไป นอกบ้านด้วย

ลืมเรื่องที่ได้รับฟังมาเมื่อวานนี้ หรือ เมื่อสองสามวันก่อน

ลืมเพื่อนสนิท หรือ ญาติสนิท หรือ บุคคลที่คบหากันบ่อย ๆ

ไม่สามารถเข้าใจเนื้อเรื่องในหนังสือพิมพ์ หรือ วารสารที่อ่าน

ลืมบอกข้อความที่คนอื่นวานให้มาบอก อีกคนหนึ่ง

ลืมข้อมูลส่วนตัวของตัวเอง เช่น วันเกิด ที่อยู่

สับสนในรายละเอียดของเรื่องที่ได้รับฟังมา

ลืมที่ที่เคยวางสิ่งของนั้นเป็นประจำ หรือ มองหาสิ่งของนั้นในที่ที่ไม่น่าจะวางไว้

ขณะเดินทาง หรือเดินเล่น หรืออยู่ใน อาคารที่เคยไปบ่อย ๆ มักเกิดอาการหลงทิศ หรือหลงทาง

ต้องทำกิจวัตรประจำวันบางอย่างซ้ำถึง สองครั้ง เพราะมีความผิดพลาดเกิดขึ้น เช่น ใส่น้ำตาลมากเกินไปในเวลาปรุงอาหาร หรือเดินไปหวีผมซ้ำอีกครั้งซึ่งเมื่อสักครู่เพิ่ง ได้หวีผมเสร็จไป

เล่าเรื่องเดิมซ้ำอีกครั้งซึ่งเมื่อสักครู่เพิ่ง ได้เล่าเสร็จ